FRAKTUR FEMUR
Ridho Irwanto
PENDAHULUAN
Batang femur dapat mengalami fraktur oleh trauma langsung, puntiran (twisting), atau pukulan pada bagian depan lutut yang berada dalam posisi fleksi pada kecelakaan jalan raya. Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh dan batang femur pada orang dewasa sangat kuat. Dengan demikian, trauma langsung yang keras, seperti yang dapat dialami pada kecelakaan automobil, diperlukan untuk menimbulkan fraktur batang femur. Perdarahan interna yang masif dapat menimbulkan renjatan berat.
Penatalaksanaan fraktur ini mengalami banyak perubahan dalam waktu 10 tahun terakhir ini. Traksi dan spica casting atau cast bracing, meskipun merupakan penatalaksanaan non-invasif pilihan untuk anak-anak, mempunyai kerugian dalam hal me-merlukan masa berbaring dan rehabilitasi yang lama; oleh karena itu, penatalaksanaan ini tidak banyak digunakan pada orang dewasa.
Prinsip penanganan untuk patah tulang adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Cara imobilisasi dengan pin, sekrup, pelat atau alat lain (osteosintesis) merupakan langkah yang ditempuh bila cara non operatif seperti reposisi, gips, traksi dan manipulasi lainnya dirasa kurang memuaskan. Perlu diketahui, bahwa tidak semua dislokasi (posisi tulang yang bergeser dari tempat seharusnya) memerlukan reposisi untuk mencapai keadaan seperti sebelumnya karena tulang pun mempunyai mekanisme sendiri untuk menyesuaikan bentuknya agar kembali seperti bentuk semula (remodelling/swapugar).
Cara osteosintesis yang lazim digunakan adalah cara menurut Arbeisgemeinschaft für Osteosynthesefrage/AO yang mulai dikenal sekitar tahun 60an di Swiss, yang membuat luka patah tulang dapat sembuh tanpa pembentukan jaringan ikat dengan menggunakan fiksasi kuat bertekanan tinggi. Keuntungan dengan metode ini adalah gerakan dapat dimulai segera walaupun setelah setengah sampai dua tahun alat osteosintesis ini harus dikeluarkan yang membuat tempat fraktur tidak sekuat bila dibandingkan penyembuhan natural oleh tubuh sendiri (yaitu dengan pembentukan kalus).
Fiksasi bisa berupa fiksasi luar, fiksasi dalam, penggantian dengan prostesis dan lain-lain. Contoh fiksasi luar adalah penggunaan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang untuk kemudian disatukan dengan batangan logam di luar kulit. Sedangkan fiksasi interna yang biasa dipakai berupa pen dalam sumsum tulang panjang atau plat dengan sekrup di permukaan tulang. Keuntungan cara ini adalah terjadi reposisi sempurna, tidak perlu dipasang gips serta bisa bergerak dengan segera. Namun mempunyai risiko infeksi tulang. Prostesis biasa digunakan untuk penderita patah tulang pada manula yang sukar menyambung kembali.
Beberapa metode terbaru adalah dengan cangkok tulang (INFUSE Bone Graft) yang penggunaannya telah disetujui Food and Drug Administration (semacam Badan POM milik Amerika Serikat) untuk penangangan patah tulang kering (Tibia) yang terbuka. Sebelumnya INFUSE Bone Graft hanya digunakan dalam operasi tulang belakang. Patah tulang kering yang terbuka cukup susah sembuh karena risiko infeksi dan kerusakan otot sekitar yang cukup tinggi. Namun dengan cangkok tulang ini, peluang pulih pun meningkat. Bahkan tidak perlu operasi kedua untuk memperbaiki patah tulang, yang biasa dilakukan berkali-kali pada metode lama. INFUSE Bone Graft menggunakan protein rhBMP-2 yang merupakan hasil rekayasa genetika dari protein manusia yang memacu pertumbuhan tulang.
Untuk penanganan patah tulang paha (femur) yang sering terjadi pada anak-anak umur 6-14 tahun, kini digunakan paku elastis dari titanium. Rumah sakit khusus anak di AS rata-rata menerima 40-50 kasus ini tiap tahunnya. Dimulai dari tahun 1996 untuk kemudian menjadi ramai digunakan tahun 2000, paku elastis dari titanium ini menggantikan metode lama dengan traksi, dengan biaya yang relatif sama namun anak dapat bergerak lebih cepat. Metode baru ini membuat anak bisa bangun dari tempat tidur 2 hari setelah operasi, keluar dari RS setelah 4 hari dan berjalan dengan tongkat penyangga dalam bebrapa minggu setelahnya. Hal ini membuat anak bisa kembali bersekolah setengah kali lebih cepat dibanding anak dengan metode lama yang butuh 3 minggu traksi dan 3-5 minggu tambahan dengan pembalut tubuh (body cast).
Paku elastis ini fleksibel sehingga bisa ditempatkan di antara tulang yang patah untuk menyangga selama masa penyembuhan. Paku ini mempunyai panjang 15-20 inchi dengan lebar hanya seukuran antena radio. Kadang diperlukan dua paku untuk kemudian diambil 6-9 bulan setelah operasi pertama.
DEFINISI
Rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis.
FISIOLOGI / ANATOMI
Persendian panggul merupakan bola dan mangkok sendi dengan acetabulum bagian dari femur, terdiri dari : kepala, leher, bagian terbesar dan kecil, trokhanter dan batang, bagian terjauh dari femur berakhir pada kedua kondilas. Kepala femur masuk acetabulum. Sendi panggul dikelilingi oleh kapsula fibrosa, ligamen dan otot. Suplai darah ke kepala femoral merupakan hal yang penting pada faktur hip. Suplai darah ke femur bervariasi menurut usia. Sumber utamanya arteri retikuler posterior, nutrisi dari pembuluh darah dari batang femur meluas menuju daerah tronkhanter dan bagian bawah dari leher femur.
KLASIFIKASI
Ada 2 type dari fraktur femur, yaitu :
1. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan Melalui kepala femur (capital fraktur)
ü Hanya di bawah kepala femur
ü Melalui leher dari femur
2. Fraktur Ekstrakapsuler;
ü Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter.
ü Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil.
PATOFISIOLOGI
A. Penyebab fraktur adalah trauma
Fraktur patologis; fraktur yang diakibatkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma berupa yang disebabkan oleh suatu proses., yaitu :
ü Osteoporosis Imperfekta
ü Osteoporosis
ü Penyakit metabolik
TRAUMA
Dibagi menjadi dua, yaitu :
ü Trauma langsung, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trokhanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan).
ü Trauma tak langsung, yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya jatuh terpeleset di kamar mandi pada orangtua.
GAMBARAN KLINIS
Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab:
1) Tanpa stabilitas longitudinal femur, otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek, yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak.
2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut, yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis.
3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna.
4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah, sehingga terjadi pembengkakan (1,2,3).
Selain itu, adapun tanda dan gejalanya adalah :
ü Nyeri hebat di tempat fraktur
ü Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah
ü Rotasi luar dari kaki lebih pendek
ü Diikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah, bengkak, kripitasi, sepsis pada fraktur terbuka, deformitas.
KOMPLIKASI
a) Perdarahan, dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler.
Hal ini dapat dikoreksi dengan transfusi darah yang memadai.
b) Infeksi, terutama jika luka terkontaminasi dan debridemen tidak memadai.
c) Non-union, lazim terjadi pada fraktur pertengahan batang femur, trauma kecepatan tinggi dan fraktur dengan interposisi jaringan lunak di antara fragmen. Fraktur yang tidak menyatu memerlukan bone grafting dan fiksasi interna.
d) Malunion, disebabkan oleh abduktor dan aduktor yang bekerja tanpa aksi antagonis pada fragmen atas untuk abduktor dan fragmen distal untuk aduktor. Deformitas varus diakibatkan oleh kombinasi gaya ini.
e) Trauma arteri dan saraf jarang, tetapi mungkin terjadi (2)
TATALAKSANA
ü X.Ray
ü Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans
ü Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
ü CCT kalau banyak kerusakan otot.
Penatalaksanaan fraktur ini mengalami banyak perubahan dalam waktu sepuluh tahun terakhir ini. Traksi dan spica casting atau cast bracing mempunyai banyak kerugian dalam hal memerlukan masa berbaring dan rehabilitasi yang lama, meskipun merupakan penatalaksanaan non-invasif pilihan untuk anak-anak. Oleh karena itu, tindakan ini tidak banyak dilakukan pada
orang dewasa (4).
Bila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur dapat diimobilisasi dengan salah satu dan empat cara berikut ini:
1) Traksi.
2) Fiksasi interna.
3) Fiksasi eksterna.
4) Cast bracing
Traksi
Penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin
Metode Pemasangan traksi:
Traksi Manual
Tujuan : Perbaikan dislokasi, Mengurangi fraktur, Pada keadaan Emergency. Dilakukan dengan menarik bagian tubuh.
Traksi Mekanik
Ada dua macam, yaitu :
Traksi Kulit
Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk struktur yang lain, misalnya: otot. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg. Untuk anak-anak waktu beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai fraksi definitif, bila tidak diteruskan dengan pemasangan gips.
Traksi Skeletal
Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat metal atau penjepit melalui tulang/jaringan metal.
KEGUNAAN PEMASANGAN TRAKSI
Traksi yang dipasang pada leher, di tungkai, lengan atau panggul, kegunaannya :
ü Mengurangi nyeri akibat spasme otot
ü Memperbaiki dan mencegah deformitas
ü Immobilisasi
ü Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi).
ü Mengencangkan pada perlekatannya.
Comminuted fracture dan fraktur yang tidak sesuai untuk intramedullary nailing paling baik diatasi dengan manipulasi di bawah anestesi dan balanced sliding skeletal traction yang dipasang melalui tibial pin. Traksi longitudinal yang memadai diperlukan selama 24 jam untuk mengatasi spasme otot dan mencegah pemendekan, dan fragmen harus ditopang di posterior untuk mencegah peleng-kungan.
Enam belas pon biasanya cukup, tetapi penderita yang gemuk memerlukan beban yang lebih besar dari penderita yang kurus membutuhkan beban yang lebih kecil. Lakukan pemeriksaan radiologis setelah 24 jam untuk mengetahui apakah berat beban tepat; bila terdapat overdistraction, berat beban dikurangi, tetapi jika terdapat tumpang tindih, berat ditambah.
Pemeriksaan radiologi selanjutnya perlu dilakukan dua kali seminggu selama dua minggu yang pertama dan setiap minggu sesudahnya untuk memastikan apakah posisi dipertahankan. Jika hal ini tidak dilakukan, fraktur dapat terselip perlahan-lahan dan menyatu dengan posisi yang buruk.
MACAM – MACAM TRAKSI
Traksi Panggul Disempurnakan dengan pemasangan sebuah ikat pinggang di atas untuk mengikat puncak iliaka.
Traksi Ekstension (Buck’s Extention) Lebih sederhana dari traksi kulit dengan menekan lurus satu kaki ke dua kaki. Digunakan untuk immibilisasi tungkai lengan untuk waktu yang singkat atau untuk mengurangi spasme otot.
Traksi Cervikal Digunakan untuk menahan kepala extensi pada keseleo, kejang dan spasme. Traksi ini biasa dipasang dengan halter kepala.
Traksi Russell’s Traksi ini digunakan untuk frakstur batang femur. Kadang-kadang juga digunakan untuk terapi nyeri punggung bagian bawah. Traksi kulit untuk skeletal yang biasa digunakan. Traksi ini dibuat sebuah bagian depan dan atas untuk menekan kaki dengan pemasangan vertikal pada lutut secara horisontal pada tibia atau fibula.
Traksi khusus untuk anak-anak Penderita tidur terlentang 1-2 jam, di bawah tuberositas tibia dibor dengan steinman pen, dipasang staples pada steiman pen. Paha ditopang dengan thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang atau Pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 2 minggu atau lebih, sampai tulangnya membentuk callus yang cukup. Sementara itu otot-otot paha dapat dilatih secara aktif.
Fiksasi Interna
Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal, tetapi untuk fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan terhadap panjangnya dengan nail, tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat untuk mengontrol rotasi. Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union.
Keuntungan intramedullary nailing adalah dapat memberikan stabilitas longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dápat dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu 2 minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma bedah tambahan dan risiko infeksi.
Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur transversal tanpa pemendekan. Comminuted fracture paling baik dirawat dengan locking nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.
Fiksasi Eksterna
Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga cocok untuk tindakan ini (2).
1) Sjamsuhidajat R dan de Jong, Wim (Editor). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.2005
2) Djoko Simbardjo. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah FKUI.
3) Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma. Edinburg, London, Melborue, New York: Churchill Livingstone, 1989.
4) Salter/ Textbook of Disorders and injuries of the Musculoskeletal System. 2nd ed. Baltimore/London: Willians & Wilkins, 1983.
5) Rosenthal RE. Fracture and Dislocation of the Lower Extremity. In: Early Care of the Injured Patient, ed IV. Toronto, Philadelphia: B.C. Decker, 1990
